narcotix: Fragebogen

Fragebogen

Patient

Name :*

Vorname :*

Geburtstagsdatum :*

Datum des Eingriffs:*

Praxis:*

Grösse :*

Gewicht :*

Operationen

Bisherige Operationen :

Jahr :

Krankheiten

Leiden Sie gegenwärtig, oder litten sie früher, an einer der unten aufgeführten Krankheiten?

Allergien (gegen Medikamente, Nahrungsmittel, u.a.m.)*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Herz-Erkankungen (Herzinfarkt, Angina pectoris, Herzfehler)*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Kreislauf-Erkrankungen/Blutdruck-Probleme*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Gefäss-Erkrankungen (Thrombose, Durchblutungsstörung)*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Blutarmut/Blut-Erkrankungen (Neigung zu Blutergüssen)*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Lungen-Erkrankungen (Asthma, Lungenentzündung)*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Leber-Erkrankungen (Gelbsucht, Leberverhärtung)*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Nieren-Erkrankungen (Nierenentzündung, Nierensteine)*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Stoffwechsel-Erkrankungen (Diabetes, Gicht, Schilddrüse)*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Magen-Darm-Erkrankungen (Magenbrennen)*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Nerven-Erkrankungen (Epilepsie, Multiple Sklerose)*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Augen-Erkrankungen (grüner Star)*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Muskelerkrankungen (Muskeldystrophie, Maligne hyperthermie)*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Andere, bisher nicht erwähnte Krankheiten?*

Nein

Wenn ja, welche/wann?

Fühlen Sie sich ausser den jetzigen Leiden gesund?

Nein

Wurden Sie in den letzten 3 Monaten ärztlich behandelt?*

Nein

Wenn ja, weshalb?

Nehmen oder nahmen Sie Medikamente ein?*

Nein

Wenn ja, welche?

Nikotin-, Drogen- oder übermässiger Alkoholkonsum?*

Nein

Wenn ja, was und wieviel?

Sind bei Ihnen oder in Ihrer Familie Narkoseprobleme aufgetreten?*

Nein

Wenn ja, welche?

Bemerkungen

Bitte teilen Sie Änderungen Ihres Gesundheitszustandes während der Wartezeit auf den Operationstag rechtzeitig mit, so z.Bsp. Grippe, Erkältungen, neue Medikamente, Verschlechterung des Allgemeinzustandes.

Folgende Fragen möchte ich anlässlich des telefonischen Vorgespräches klären:

Bitte geben Sie den Namen und E-Mail Adresse des Formularausfüller, damit die übermittelten Daten bestätigt werden können.

Vorname :*

Name :*

E-Mail :*

Bitte dieses Feld NICHT ausfüllen!